Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe

ADHEZÍVEK

2011.01.23


ADHEZÍVEK


Az elmúlt két évtizedben az adhezív technikák kialakulása és fejlődése alapvető változást eredményezett a fogorvosi gyakorlatban, mivel jelentősen kiterjesztette a helyreállító töméstechnika lehetőségeit.
A praktizáló fogorvosok ma már a direkt és indirekt restaurációk többségét a természetes fogakhoz ragasztva rögzítik, és egyre kevésbé alkalmazzák a becementezés, illetve a mechanikus retenció technikáját.
Az intenzív kutatás és termékfejlesztés nyomán egyre fejlettebb és szélesebb körben alkalmazható adhezív anyagok állnak a fogorvosok rendelkezésére. A különféle ragasztási technikák elterjedése megnövelte a páciensek esztétikus fogászattal szembeni elvárásait is.
A szakmai igényeknek megfelelően sorra jelennek meg az egyre jobb és könnyebben alkalmazható adhezívek, a fogorvosi szakirodalmat pedig elárasztották az adhezív anyagok egymás után következő ún. generációi.
A generációs definíció a gyakorló fogorvos számára is segítséget jelent az adhezív anyagok kémiai összetételének, a dentinhez való ragasztóképességnek, valamint az alkalmazás módjának meghatározásában. Ez a típusú klasszifikáció segíti a klinikust a különféle ragasztó- vagy más néven bondanyagok közötti eligazodásban, egyúttal leegyszerűsíti és megkönnyíti az anyagválasztást is.

Az adhezív generációk fejlődése

Az első generációs adhezívek az 1970-es években jelentek meg, és nem bizonyultak túl sikeresnek. Bár a zománchoz való ragasztóképességük erős volt (a zománc mikrokristályos szerkezetéhez általában az adhezív anyagok összes generációja jól tapad), de a dentinhez való ragasztóerő elégtelennek bizonyult, 2 MPa alatt maradt. A ragasztás a bondanyagnak a dentin kalciumjával történő chelatiója útján jött létre. Bár a ragasztás alkalmával megtörtént a ragasztóanyag dentintubulusokba való penetrációja is, ez mégsem fokozta kellően a tömés retencióját. Az első generációs anyagoknál általában néhány hónap elteltével a dentinragasztó hatás megszűnését tapasztalták . Ezeket a bond-anyagokat elsősorban kisméretű III. és V. osztályú retenciós üregek tömésekor ajánlották. Amennyiben az első generációs adhezíveket molárisok okkluzális töméseinél alkalmazták, általános problémát okozott a posztoperatív érzékenység jelentkezése .
A második generációs adhezíveket 1980-ban fejlesztették ki. Ezeknél az anyagoknál a preparációs törmeléket, azaz a smear layer-t próbálták felhasználni a ragasztásra . A smear layer azonban csekély mértékben, csupán 2-3 MPa erővel tapad az alatta levő dentinhez, így a kavitás preparálásánál még mindig szükség volt mechanikus retenció kialakítására is. Utó- vizsgálatok kimutatták, hogy a második generációs bondok alkalmazása után a tömések dentinnel érintkező felszínén kiterjedt mikrohasadék, ún. microleakage képződött, a molárisoknál pedig jelentős posztoperatív érzékenység jelent-kezett. A második generációs adhezívek ragasztóhatása sem bizonyult tartósnak, az egyéves vizsgálatok eredményei szerint a tömések az eredetihez képest csupán 70%-os tapadóerőt mutatnak .


Az 1980-as évek végén újabb kétkomponensű, ún. primer/adhezív rendszereket vezettek be. Ezek a harmadik generációs adhezívek már kifejezetten jobb ragasztóerőt produkáltak. Mivel a tömések dentinnel érintkező felszínén 8-15 MPa mértékű tapadóerőt biztosítottak, így a kavitás preparációjánál már feleslegessé tették a mechanikus retenció kialakítását. Ezzel a technikával lehetővé vált az erózió, abrázió  következtében létrejött léziók minimális preparációval történő helyreállítása.
Az újabb generációs ragasztók  nagy előnye, hogy használatuk után a molárisoknál jelentősen csökkent a posztoperatív érzékenység előfordulása is. A harmadik generációs adhezívek a bondanyagok első olyan generációját jelentik, amelyek nem csupán a fogszövetekhez, hanem a fogászati fémekhez és a kerámiákhoz való ragasztást is lehetővé tették. Hátrányosnak bizonyult azonban ragasztóhatásuk viszonylag rövid élettartama. Intraorális utánvizsgálatok nyomán kiderült, hogy adhéziós hatásuk három év után kifejezetten csökkent. A páciensek megnövekedett esztétikai igényeinek megfelelően a fogorvosok hamarosan rutinszerűen alkalmazták a kompozitokat a molárisok területén is, annak ellenére, hogy a posztoperatív érzékenység problematikus maradt
Az 1990-es évek elején megjelenő negyedik generációs adhezívek alapvetően megváltoztatták az eddigi fogászati gyakorlatot. A dentinhez való rendkívüli, 17-25 MPa nagyságú ragasztóképességük, valamint a posztoperatív érzékenységet jelentősen csökkentő hatásuk miatt a fogorvosok többsége a molárisok ellátásánál az amalgámról fokozatosan áttért a direkt kompozittömések készítésére. A negyedik generációs bondanyagok jellemzője, hogy hibridizációt hoznak létre a dentin és a kompozit-anyagok találkozásánál. A hibridizáció azt jelenti, hogy az adhezív anyag resinje foglalja el a dentinfelszínen lévő hidroxilapatit és víz helyét. Ez a resin a visszamaradt dentin kollagénrostokkal együtt alkotja az ún. hibridréteget (hybrid layert).
A hibridizáció kiterjed mind a dentintubulusokra, mind pedig az intertubularis dentin területére, ezáltal jelentősen megnöveli a dentin felszínén érvényesülő ragasztóerőt (13-16). A negyedik generációs bond-anyagok használatával kapcsolatban kiemelkedő újítást jelentett a totális savazás ( mind a zománc, mind a dentin savazva), valamint a nedves dentinragasztás koncepciója.
Ezek a ragasztóanyagok a komponenseik alapján különbözőek lehetnek: két vagy több összetevőjüket kell összekeverni, precízen ügyelve a keverés arányaira. Mindez viszonylag könnyen megoldható laboratóriumi körülmények között, de a klinikumban, a szék mellett állva meglehetősen komplikált. Klinikai körülmények között a pontos keverési arányok nehéz betarthatósága, valamint a keverés különböző lépései a dentinragasztó képesség csökkenéséhez vezettek.
Az ötödik generációs adhezív anyagok kifejlesztése leküzdötte a fent említett keverési problémát, mivel egyetlen komponensből áll, így rövid időn belül rendkívül népszerűvé vált. Jellemzője, hogy megfelelő tapadást biztosít nemcsak a zománchoz és a dentinhez, hanem a kerámia- és a fémanyagokhoz is. Dentinragasztó ereje eléri a 20-25 MPa-t. Egyik legfontosabb előnye, hogy egyetlen tubusban elhelyezhető, így egyszerű használhatósága csökkenti a fogorvos hibalehetőségét. Az esztétikus fogászati gyakorlatban kiterjedten alkalmazható, kivéve az ún. self curing, azaz magától megkötő kompozitokat, illetve ragasztócementeket. Bár a preparált fogfelszínre helyezéskor enyhe érzékenységet okoz, alkalmazása után azonban a posztoperatív érzékenység jelentősen csökken.
A fogorvosi kezelés gyakran feszültséggel terhes, ugyanakkor technikailag is érzékeny beavatkozás. A technika egyszerűsítését szolgáló, így a kezelés feszültségét is csökkentő eljárások megkönnyítik az orvos, az asszisztencia és a páciensek helyzetét is. Ezért a gyakorlatban is rendkívül könnyen alkalmazható ötödik generációs adhezívek jelenleg a legnépszerűbb fogászati ragasztóanyagoknak tekinthetők. Technikai érzékenységük minimális, mivel a preparált fogfelszínre direkt applikálhatók. Klinikailag jelentős a posztoperatív érzékenységet csökkentő hatásuk is.
A töméstechnikák további egyszerűsítése érdekében fogorvosok és kutatók egyaránt keresik a megoldást, hogy miként lehetne megszüntetni a kompozit- tömések készítésénél a savazást mint különálló lépést.
A hatodik generációs adhezíveknél nincs szükség a savazásra, legalábbis a dentinnél. Bár az adhezíveknek ez a generációja szakmailag még nem teljesen elfogadott, 2000 óta számos olyan ragasztóanyag került forgalomba, amelyet a savazás eliminálására fejlesztettek ki. Ezek az anyagok magukba foglalják a dentinkondicionáló folyadékot is. A savazás (kondicionálás) a fogfelszínen ún. self limiting, azaz magától megszűnő folyamatként zajlik. A savazás végtermékei pedig véglegesen beépülnek a fogszövet és a tömőanyag közötti állományba.
A hatodik generációs bondanyagokkal kapcsolatban is kutatásokat végeztek annak megállapítására, hogy mennyire változik a ragasztás minősége az idő múlásával. Érdekes, hogy az idő elteltével a dentinragasztó erő (18-23 MPa) változatlannak bizonyult, ugyanakkor gyanítható, hogy a nem savazott zománcfelszínnél a tapadás nem maradt megfelelő. Ráadásul a különböző típusú hatodik generációs anyagok többkomponensűek, többféleképpen kell alkalmazni őket, összetéveszthetők, ezért használatuk nagyobb hibalehetőséggel jár.
A legújabb, hetedik generációsbondanyagokkal ismét egyszerűsített adhezív rendszer került forgalomba. Az ötödik generációs anyagokhoz hasonlóan az előző többkomponensű hatodik generációs adhezíveket leegyszerűsítették egyetlen komponensű ragasztóanyaggá, mely a szék mellett is ésszerűen és könnyen alkalmazható. A fogorvosok igényeinek megfelelően mind ahatodik, mind a hetedik generációs bondanyagok ragasztáskor egyszerre biztosítják a sav és a primer együttes hatását. Alkalmazásuk után a posztoperatív érzékenység is csökken, vagy egyáltalán nem is tapasztalható.
Kép Az iBOND (1. ábra) (Heraeus Kulzer, Armonk NY) az első olyan egykomponensű, egytubusos, a savat és a primert magában foglaló adhezív anyag, melyet nem kell keverni. Ez az adhezív technika egyszerűen, egyetlen lépésben biztosítja mind a zománc-, mind a dentinfelszínen a savazást és ragasztást, tehát nagymértékben leegyszerűsíti a ragasztás folyamatát. Minőségileg is kiváló ragasztóerővel rendelkezik (18-25 MPa), amely nemcsak a dentinfelszíneken, hanem a preparált és preparálatlan zománcon is érvényesül. Az iBOND Gluma bázisú deszenzitizáló hatóanyagot is tartalmaz. Ez az egykomponensű, egytubusos adhezív anyag molárisok direkt vagy indirekt kompozittöméseinél is hatékonyan alkalmazható. Ezenkívül jól tapad a kerámiához és a fémekhez. Az iBOND egyáltalán nem érzékeny a preparált fogfelszínen visszamaradt nedvességre sem.
Azonos ragasztóerővel rendelkezik a dentinen és a zománcon egyaránt, tekintet nélkül a preparált fogfelszínen jelen lévő nedvességre vagy annak hiányára.
Érdemes megjegyezni, hogy függetlenül attól, hogy az iBOND alkalmazása előtt a klinikus savazza a fogfelszíneket vagy nem, a ragasztóerő azonos lesz mind a dentinnél, mind a zománcnál. Az iBOND dentinnel kapcsolatos szakítószilárdsága lényegében független a polimerizációs lámpa típusától, legyen az halogén-, LED- vagy plazmalámpa.

A hetedik generációs adhezív technika


A következő ábrák segítségével röviden ismertetjük a hetedik generációs adhezív töméstechnikát:
A szuvasodás a jobb alsó második premoláris rágófelszínén található (2. ábra).

2. ábra 3. ábra

Kép
A szuvasodást Great White #2 típusú fúróval távolítjuk el (SS White Lakewood, New Jersey)

 

 

Kép

 

 

 

 

A preparációt követően matricát helyezünk fel, és alkalmazzuk a bondot.

 

A bondot megvilágítjuk (6. ábra).

Kép

 

 

 

A kavitást Venus-szal tömjük (Heraeus Kulzer, Armonk, NJ),  (7. ábra)

A rágófelszínt a legfelső réteg megvilágítása előtt a kacsafej (Duckhead) tömő segítségével alakítjuk ki (8. ábra).
A durva és közepes finírozást-polírozást a speciálisan molárisok polírozására kifejlesztett készlet, a Posterior Composite Finishing Kit (Brasseler USA, Savannah GA) segítségével végeztük. Az ábrán a széli részek  koronggal történő finírozása látható

8. ábra 9. ábra

Kép

 

 

A tömésfelszín végső polírozását POGO polírozó- anyaggal végezzük (Densply/Caulk, Milford DE) (10. ábra).

Kép

 

 

 

 

 

 

 

A dentinbondok jellemzői

Igaz, hogy a jelenleg rendelkezésre álló dentinragasztók már hatékonyak a kompozíciós tömőanyagok dentinhez történő rögzítésében, mégis folyamatosan szükség van a továbbfejlesztésükre. Amennyiben a fogorvos az adhezív technikával készített töméseket gondosan és megfelelően kontrollált körülmények között készíti, tartósságuk más töméstechnikákkal összehasonlítva is helytálló lesz. Sajnálatos azonban, hogy az egyes adhezív anyagok alkalmazása a gyakorlatban az előzetes elvárásokkal ellentétben technikailag túl érzékenynek bizonyult.
A negyedik generációs adhezívekkel készített moláris töméseknél a dentinhez való rögzülés három év után közel 75%-kal csökkent. Ráadásul az elektronmikroszkópos vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a hibridréteg (hybrid layer) alatt a dentin kollagén rostok degenerációja figyelhető meg. Bár az előbb említett vizsgálatokat tejmolárisokon végezték, a következtések a maradó molárisokra is érvényesek, mivel a dentin kollagénhez történő rögzülés, valamint a hibridréteg kialakulásának mechanizmusa a tej- és maradó molárisokon ugyanaz.
Az előbb említett jelenség pontos okát még nem sikerült kimutatni, de valószínűsíthető, hogy a ragasztóanyag manipulációjával, illetve a ragasztás tökéletlen folyamatával kapcsolatos.
A fent leírt probléma elsősorban a negyedik illetve ötödik generációsadhezívek alkalmazására vonatkozik. Mindkét eljárásnál elsőként savazást végzünk a dentindemineralizáció elérésére. Ezután a savazott felszínre dentinbondot helyezünk, mely kitölti a demi-neralizált felszínt, és megállítja a demineralizáció folyamatát. Amennyiben a fogorvos nem tartja be gondosan az adhezív anyag applikálásainak számát vagy az applikáció idejét, a dentinbond nem képes megfelelően diffundálni az előzetesen preparált területre. Így nem következik be a bondanyag dentintubulusokba történő elégséges penetrációja sem, a dentin kollagén körüli struktúra pedig elégtelenné válhat.
Nyilvánvalóan egyéb tényezők is befolyásolhatják a bondanyagok dentinbe történő penetrációját. A túlzottan kiszárított és a túl nedves dentin egyaránt akadályozza a primer dentinbe történő megfelelő penetrációját. Elégtelen diffúziót okozhat a dentinre helyezett bondanyag túl korai levegővel (puszterrel) történő szárítása is.
A nemrég forgalomba hozott önsavazó dentinragasztók megjelenését a szakma nagy lelkesedéssel fogadta, melynek fő oka, hogy alkalmazásuk rendkívül egyszerű. Ez a klinikusok számára azt jelenti, hogy a bondanyag egyszeri felvitelével a dentin és a zománc savazása is egy lépésben elvégezhető. Ugyanakkor ez az adhezív rendszer egyidejűleg a primer applikációját is lehetővé teszi.
A legújabb adhezívek szakmai sikerének másik oka, hogy használatuk után a posztoperatív érzékenység minimális, vagy egyáltalán nem is tapasztalható. Mindezek a tulajdonságok számos gyakorló fogorvost arra késztettek, hogy feladják az eddig alkalmazott tradicionális adhezív technikákat, és áttérjenek a hetedik generációs bondanyagok használatára, mely jobbnak, gyorsabbnak, könnyebbnek és kiszámíthatóbbnak tűnik.
Az önsavazó dentinbond rendszerek nagy előnye, hogy egyszerre történik meg a savazás és a primer dentin tubulusokba történő juttatása. Ez a folyamat biztosítja a dentinbe történő megfelelő penetrációt, így valószínűleg megelőzi a dentinkollagén későbbi leépülését. Használatukkal elkerülhető az adhezívekkel kapcsolatos két leggyakoribb probléma, a ragasztóerő csökkenése és a posztoperatív érzékenység. Az előzőekben leírt jellemzők alapján a klinikus számára megállapítható, hogy az adhezívek legújabb, hetedik generációja az adhezív technikával végzett fogászati beavatkozásokat megkönnyíti, a hibalehetőségeket csökkenti és minőségileg is javítja.